A masszázs szolgáltatásokhoz, az alábbi állapotfelmérő lapot töltjük ki a masszázs megkezdése előtt.

Emi masszázs / Biola Referencia Szalon – Állapotfelmérő Lap

Név: _____________________________________

Foglalkozás: _______________________________

Dátum: ___________________________________

Elsődleges probléma – kezelendő panasz: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Leglényegesebb egészségügyi  jellemzők: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ellenjavallat fennáll – e: igen     nem     részlegesen (aláhúzandó)

Ha igen vagy részlegesen, akkor mi az:_______________________________________________________

Ízületi betegség van e:  igen     nem     részlegesen (aláhúzandó)

Ízületi műtétek vagy egyéb műtét volt e:    igen     nem     részlegesen (aláhúzandó)

Ha igen mikor:

______________________________________________________________________________________

Csontritkulása van e: igen     nem     részlegesen (aláhúzandó)

Csonttörés e volt e:  igen     nem     részlegesen (aláhúzandó)

Ha igen, mikor és a testén hol:

______________________________________________________________________________________

 Csont- vagy ízületi protézis van – e:   igen     nem     részlegesen (aláhúzandó)

Ha igen, hol: ____________________________________________________________________________

Gerincműtéte volt e: igen     nem     részlegesen (aláhúzandó)

Ha igen, melyik gerinc részt érintette:

__________________________________________________________

Az alábbiakból fennáll e bármelyik állapot:

Gerincsérv, műtét nélkül:  igen       nem        nem tudom (aláhúzandó)

Krónikus ízületi gyulladás:   igen     nem        nem tudom (aláhúzandó)

Krónikus ízületi fájdalom:    igen     nem        nem tudom (aláhúzandó)

Vérnyomás (alacsony/magas) igen     nem     részlegesen (aláhúzandó)

Pacemaker, Szívműtét, Szívroham: igen      nem   nem tudom (aláhúzandó)

Mélyvénás trombózis:  igen     nem   nem tudom (aláhúzandó)

 Egyéb szívpanasz:      igen     nem   nem tudom (aláhúzandó)

 Visszér és helye:        igen     nem   nem tudom (aláhúzandó)

Terhesség:                 igen      nem  nem tudom (aláhúzandó)

Menstruáció:              igen      nem   (aláhúzandó)

Asztma:                     igen      nem  nem tudom (aláhúzandó)

Allergia:                     igen      nem  nem tudom (aláhúzandó)

Fektetést tekintve:

Van-e olyan pozíció, melyben nem tud időt tölteni:

igen                    nem                    nem tudom (aláhúzandó)

Ha igen, melyik az a pozicíó:

______________________________________________________________

Masszőr tölti ki:

Kiemelten kezelendő testtájék: ___________________________________________________________

Kiemelten kezelendő energiavonalak: ______________________________________________________

Kiemelten kezelendő terápiás pontok: _____________________________________________________

Az ellenjavallt fogások,ha van: ___________________________________________________________

Egyéb megjegyzések:

----------------------------------------------------------------------------